Tipo de Articulo: Comentarios Bibliogrficos

Titulo: Comentario de Ariel Sanchez

Title:

Actual. Osteol 4(2):91:92, 2008

Autor(es): Ariel Sanchez


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No hay duda de que cualquier tratamiento (preventivo o curativo) de la osteoporosis debe incluir un adecuado aporte de calcio y de vitamina D. As se recomienda en las recientes Guas argentinas, que reflejan la posicin de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y de la Asociacin Argentina de Osteologa y Metabolismo Mineral.1

Una cuestin aparte es si la suplementacin con calcio y vitamina D tiene, per se, efectividad anti-fractura. Hace unos 5 aos revisamos la evidencia disponible,2 y si bien la respuesta a la duda planteada era positiva, la fuerza de la misma no era determinante y definitiva.
Quiero comentar ac un par de estudios recientes que se ocupan del tema.3, 4
El primero es el trabajo de Nieves y col.,3 que analizaron el impacto de la suplementacin con calcio y vitamina D en ms de 76.000 mujeres americanas postmenopusicas participantes en el estudio NORA (North American Osteoporosis Assessment). Ellas completaron un cuestionario a partir del cual se estimaron las ingestas de calcio (anterior y presente) y vitamina D, y la exposicin solar. Unos tres aos ms tarde, ms de 36.000 participantes contestaron otro cuestionario sobre nuevas fracturas ocurridas en ese perodo. El impacto del calcio y la vitamina D sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas fue analizado por medio de regresin logstica mltiple. La alta ingesta anterior de calcio dio un cociente de probabilidades (odds ratio, CP) de tener osteoporosis densitomtrica perifrica (SXA o DXA de dedo, antebrazo o taln) de 0.80, mientras que la alta ingesta corriente dio un CP de 0.75; asimismo, la alta ingesta de vitamina D dio uno de 0,73. Sin embargo, el riesgo de sufrir cualquier fractura a lo largo de los tres aos (hubo 2.205 fracturas en ese lapso) no fue influenciado por la ingesta de calcio o vitamina D. Las mujeres que participaron en este estudio eran de un buen nivel socioeconmico, y alrededor de un 20% consuman calcio en el rango actualmente recomendado. El resultado negativo de este estudio de cohorte se agrega a otros similares publicados en los ltimos aos.
El segundo artculo es un meta-anlisis de estudios controlados, excluyendo aqullos que incluan a sujetos menores de 50 aos, o con osteoporosis secundarias, o que adems tomaban otros frmacos para la osteoporosis, o que usaban slo vitamina D.4 El anlisis incluy 29 estudios, representando casi 64.000 pacientes (92% mujeres, edad promedio 68 aos). En 13 de los estudios se us calcio en combinacin con vitamina D. El punto final evaluado fue cualquier fractura (5 estudios), slo la densidad mineral sea ?DMO? (12 estudios), y tanto fracturas como DMO (otros 12 estudios). En los 17 estudios que analizaron fracturas, el calcio solo o combinado con vitamina D disminuy el riesgo fracturario en un 12%. En los 24 estudios que analizaron la DMO, el calcio disminuy la tasa de prdida sea en la cadera y en la columna lumbar. Una buena tasa de cumplimiento (>80%) se asoci con una disminucin de 24% de fracturas en cualquier sitio anatmico. El efecto tratamiento del calcio no fue afectado por el agregado de vitamina D, antecedentes de fractura previa, sitio de fractura, o sexo. Por el contrario, el efecto tratamiento del calcio fue favorablemente influenciado por la edad (> 70 aos), baja ingesta previa de calcio, mayor suplementacin con ste (> 1.200 mg/da) o con vitamina D (> 800 UI/da).
Dada la indudable importancia de ambos nutrientes (calcio y vitamina D) sobre la salud sea, es notable que an se discuta su eficacia antifracturaria. Un anlisis del estudio WHI (Women?s Health Initiative) ?que comprendi 36.000 mujeres postmenopusicas? publicado en 2006,5 concluy que el agregado de 1.000 mg de calcio y 800 UI de vitamina D por da no slo no protega contra las fracturas, sino que incluso magnificaba el riesgo de nefrolitiasis. En el barullo que sigui a dicho estudio referente al riesgo de cncer de mama en mujeres que reciben estrogenoterapia de reemplazo, se perdi el dato, tan pertinente para nosotros, de que las mujeres de mayor edad (> 60 aos) que hacan suplementacin clcica y vitamnica tuvieron 29% menos fracturas de cadera que las controles. Este hecho ha sido remarcado por los mismos autores en una publicacin posterior.6
Creo que no se harn en el futuro grandes estudios prospectivos para determinar sin lugar a dudas la eficacia antifractura del calcio y la vitamina D. Costaran muchsimo, y el bajo costo de estos suplementos los convierte prcticamente en ?drogas hurfanas?, que no atraen la atencin de las grandes firmas farmacuticas. Pero me parece que tienen su lugar propio en el armamentario anti-osteoportico ?y no slo como complementos de otros medicamentos ms potentes?, sobre todo en la poblacin aosa, que consume habitualmente una dieta hipoclcica, que sufre carencia de vitamina D, y que est institucionalizada.

Referencias:


  • Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, et al. Guas para Diagnstico, Prevencin y Tratamiento de la Osteoporosis. Actualiz Osteol 3:117-36, 2007.

  • Snchez A, Puche R, Zeni S, Oliveri B, Galich AM, Maffei L, et al. Papel del calcio y de la vitamina D en la salud sea. Rev Esp Enf Metab Oseas 2002; 11:201-217, (Parte I). 2003; 12:14-29, (Parte II).

  • Nieves JW, Barrett-Connor E, Siris ES, Zion M, Barlas S, Chen YT. Calcium and vitamin D intake influence bone mass, but not short-term fracture risk, in Caucasian postmenopausal women from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) study. Osteoporos Int 2008: 19:673-9.

  • Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370:357-66.

  • Jackson RD, Lacroix AZ, Glass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-83

  • Jackson RD, Shidham S. The role of hormone therapy and calcium plus vitamin D for reduction of bone loss and risk for fractures: lessons learned from the Women's Health Initiative. Curr Osteoporos Rep 2007; 5:153-9.


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